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手術しても何ももらえないの!?

2009年10月05日
手術しても何ももらえないの!?
背中にコブのようなものができ、病院に行ったところ「脂肪腫」と診断されたAさん。先生は良性の腫瘍だから大丈夫と言ってくれましたが、結婚前の身でもあるので脂肪腫を切除する手術をしました。Aさんは医療保険に加入しているので手術給付金の申請をしました。すると、「脂肪腫の切除では手術給付金は支払われません」という回答が返ってきてしまいました。一体これはどういうことなのでしょうか。

通常、手術給付金が支給される手術は88種類

保険に加入しているほとんどの人が手術をすれば手術給付金が出ると思っています。ところが、残念ながらすべての手術で手術給付金が支払われるわけではありません。

原則として医療保険の手術給付金は契約の内容を定めた「約款」に書かれている特定の手術に対してのみ支払われる約束になっています。皆さんも契約したときに手渡された「約款」を開いて、「手術給付倍率表」と書かれた別表を探してみてください。

<手術給付倍率表の例(損保ジャパンひまわり生命)>
http://www.himawari-life.com/contract/procedure/idx01_2/ope.html

この手術給付倍率表の内容は、ちょっと前まではどの保険会社でもほぼ同一のものを使用してきました。通常は88種類の手術が書いてあります。この88種類の手術であれば給付金は支払われ、載っていなければ出ない、というわけです。

従来型の手術保障

新型の医療保険は88種類の手術以外でも支給対象に

手術をしても手術給付金が出なければ「保険に入っていても意味がない」と思うでしょう。保険会社へもそうした契約者の声が届きます。そこで最近は、この従来型の88種類の手術以外でも給付金を支払う新型の医療保険が続々登場し始めました。

新型の医療保険の基本は「公的医療保険に連動して支払う」ということ。ルールは簡単なのですが、それぞれの商品を良く見ると、各社の給付金の支払いルールに少しずつ違いがあります。今のところ、新型の支払いタイプを大きく分けると次の3つに分けられます。

まず一番分かりやすいのが、88種類の手術は関係なく、とにかく公的医療保険が適用されるのであれば支払います、というタイプ(1)です。次に今のところ採用している会社が最も多くなっているのが、88種類の手術は従来どおり支払い、88種に該当しなくても公的医療保険が適用され入院を伴う手術なら払いましょうというタイプ(2)です。最後に最も適用範囲が広くなるのが、タイプ(2)の範囲だけでなく、入院を伴わない手術も含めて支払いますというタイプ(3)です。

このように公的医療保険連動と言っても、それぞれ範囲が違いますので、検討している保険がどのタイプはまずは見極めたいところです。

新型タイプ(1) 公的医療保険が適用されれば支給するタイプ
新型タイプ(2) 88種+入院を伴う+公的医療保険が適用されれば支給するタイプ
新型タイプ(3) 88種+公的医療保険が適用されれば支給するタイプ

保障される範囲が広くなれば割高に

従来型の手術保障は公的医療保険制度が対象としていなくても、また入院が伴わなくても、とにかく88種類の手術に該当すれば支払われるというもの。これはこれで健康保険が適用されず高額な医療費を支払った場合に、給付金を支払ってくれれば助かります。ケースは少ないと思われますが、従来型は出たのに新型は出ないというケースも考えられます。また、従来型なら40倍出たのに新型では10倍しか出ないというケースも。このように範囲が広がったと言っても新型が必ずしもいいとは限りません。

何でもそうですが、保険料が同じであれば、保障範囲が広い方を選んだ方が安心です。でも、保障される範囲が広くなれば、保険料が高くなるのが普通です。自分にはどこまでが必要なのか、割り切って商品を選ぶことも必要でしょう。



藤川太(家計の見直し相談センター) 執筆:藤川太家計の見直し相談センター
ファイナンシャルプランナー。山口県出身。慶応義塾大学大学院理工学研究科を修了後、自動車会社で燃料電池自動車の研究開発に従事していたが、ファイナンシャルプランナーに転身し、「家計の見直し相談センター」で生命保険の見直しを中心とした個人向け相談サービスを展開している。同センターは2001年の設立以来10000世帯を超える相談を受けてきた。「分かりやすい、納得できる、利用しやすい」サービスを目指して活動中。
2008年10月、簡単書き込みで家計がみるみる生まれ変わる資産マネジメント手帳『貯まる!資産3倍手帳』を出版。 その他の著書として『サラリーマンは2度破産する』などがある(共に朝日新聞出版)。



(情報提供:家計の見直し相談センター)


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